Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q6. 今日晚上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽？?（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適？（單選題）
有
無
Q9. 目前狀態(tài)？（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)隔離（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
Q10. 是否確認(rèn)病例？（單選題）
是
否
Q11. 是否疑似病例？（單選題）
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否接觸過來自北京地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q13. 曾經(jīng)接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？?（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或及以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q16. 是否有接觸境外返溫人員？（單選題）
是
否
Q17. 是否有直系親屬境外返溫？（單選題）
有
無
Q18. 幼兒所在的地理位置:（填空題）
Q19. 本人鄭重承諾以上情況屬實?。▎芜x題）
承諾
不承諾
