Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 寶貝姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入寶貝的出生日期：（填空題）
Q6. 您是孩子的（單選題）
父親
母親
本人
Q7. 當(dāng)前主要照顧者（多選題）
父母
其他家人
阿姨
Q8. 喂養(yǎng)方式（多選題）
母乳喂養(yǎng)
人工喂養(yǎng)
混合喂養(yǎng)
已添加輔食
正常餐食
Q9. 孩子當(dāng)前就讀情況（單選題）
未上學(xué)
幼兒園托班
幼兒園小班
幼兒園中班
幼兒園大班
小學(xué)一年級(jí)
Q10. 您本次是希望給孩子（多選題）
加入【嘉醫(yī)匯】會(huì)員計(jì)劃
【建立健康檔案】
【生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估】
【視力定期檢查】
【牙齒防護(hù)或治療】
【打鼾和/或張口呼吸】
【心理健康評(píng)估】
【參加家庭醫(yī)生職業(yè)體驗(yàn)】
【身體不適咨詢或就醫(yī)】
【喂養(yǎng)支持】
【兒童行為、心理健康評(píng)估】
【其他】
Q11. 孩子是否有類似疾病接觸史（如有發(fā)熱、咳嗽等不適）（單選題）
是
否
Q12. 孩子出生時(shí)的身長(zhǎng)和體重 （可查看出生證）?（多選題）
出生時(shí)身長(zhǎng)（cm）
出生時(shí)體重（kg）
找不到出生證
Q13. 孩子當(dāng)前的身高和體重 （請(qǐng)赤腳靠墻平視前方測(cè)量身高）（多選題）
現(xiàn)在身高（cm）
現(xiàn)在體重（kg）
Q14. 孩子出生時(shí)胎齡（可查閱出生證） 生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估必填（填空題）
Q15. 孩子母親的生產(chǎn)方式 生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估必填（單選題）
剖宮產(chǎn)順利
剖宮產(chǎn)難產(chǎn)
順產(chǎn)
Q16. 孩子母親的孕產(chǎn)次數(shù)（多選題）
總共懷孕次數(shù)
孩子是第幾次懷孕生產(chǎn)
Q17. 您的孕產(chǎn)次數(shù)（多選題）
總共懷孕次數(shù)
孩子是第幾次懷孕生產(chǎn)
Q18. 孩子出生時(shí)有無(wú)窒息史（單選題）
有
無(wú)
Q19. 孩子出生后的健康狀況（單選題）
健康
一般
不太好
其他
Q20. 孩子母親日常的健康狀況（單選題）
健康
一般
不太好
其他
Q21. 您日常的健康狀況（單選題）
健康
一般
不太好
其他
Q22. 孩子是否有外傷史，尤其是頭部外傷史（單選題）
有頭部外傷史
有其他部位外傷史
無(wú)外傷史
Q23. 孩子是否有重大疾病史（單選題）
是
否
Q24. 孩子是否有反復(fù)感染病史，如肺炎等（單選題）
是
否
Q25. 孩子是否有慢性病史（過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等）（單選題）
是
否
Q26. 是否長(zhǎng)期用藥（單選題）
是
否
Q27. 孩子是否有藥物或食物過(guò)敏（單選題）
是
否
Q28. 孩子是否按照國(guó)家要求接種疫苗（單選題）
是
否
Q29. 您和愛人是否近親結(jié)婚（單選題）
是
否
Q30. 家屬受影響的成員（填空題）
Q31. 孩子的日常飲食情況（多選題）
均衡規(guī)律
每天水果
挑食
胃口小
吃飯慢
重口味
愛喝飲料
喜歡煎炸或燒烤
其他
Q32. 孩子的運(yùn)動(dòng)情況（單選題）
喜愛各種運(yùn)動(dòng)
很少運(yùn)動(dòng)
不喜歡運(yùn)動(dòng)
其他
Q33. 孩子日常睡眠如何（單選題）
很好
一般
有些擔(dān)心
Q34. 孩子日常精神心理健康狀況如何（單選題）
很好
一般
有些擔(dān)心
Q35. 您有給孩子定期測(cè)量身高嗎？（單選題）
有
無(wú)
Q36. 孩子日常注意力情況（單選題）
好
一般
較差
Q37. 孩子日常電子產(chǎn)品的使用情況（多選題）
很少使用手機(jī)、pad等電子產(chǎn)品
有時(shí)使用電子產(chǎn)品
經(jīng)常使用手機(jī)、pad等電子產(chǎn)品
Q38. 孩子的溝通能力（單選題）
希望與更多人交往
不善或不愿意與人交往
語(yǔ)言交流障礙
Q39. 與同伴關(guān)系（單選題）
和睦
冷淡
緊張
Q40. 與家人關(guān)系（單選題）
和睦
冷淡
緊張
Q41. 您是怎么知道【嘉醫(yī)診所】的？（單選題）
朋友推薦
嘉醫(yī)匯公眾號(hào)
導(dǎo)航
媒體
其他
Q42. 您更期望家庭醫(yī)生在哪些方面能給到您指導(dǎo)？（多選題）
孩子過(guò)早發(fā)育
孩子的飲食習(xí)慣培養(yǎng)
孩子的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣培養(yǎng)
孩子的睡眠習(xí)慣培養(yǎng)
孩子的心理健康
孩子的學(xué)習(xí)習(xí)慣培養(yǎng)
和孩子的相處方式
孩子的近視防護(hù)
孩子的牙齒防護(hù)
孩子經(jīng)常性生病的問題
其他
Q43. 小朋友的身高跟遺傳有一定的關(guān)系噢，需要了解爸爸媽媽的身高，才能更好的評(píng)估小朋友的生長(zhǎng)發(fā)育呢~（多項(xiàng)填空題）
爸爸身高（cm）
媽媽身高（cm）
Q44. 小朋友的身高、發(fā)育，跟爸爸媽媽的發(fā)育年齡也有關(guān)呢~（多項(xiàng)填空題）
爸爸的發(fā)育年齡（歲）
媽媽的發(fā)育年齡（歲）
Q45. 您是否了解 每年冬季流感高發(fā)，接種流感疫苗可以很大程度上防范流感病毒侵襲，孩子是否每年接種呢？（最佳接種時(shí)間是9-10月）（單選題）
是
否
Q46. 請(qǐng)選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
