Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常癥狀（單選題）
有
無
Q6. 請說明您的異常情況。（填空題）
Q7. 與您共居的朋友和家屬是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等異常癥狀？（單選題）
有
無
Q8. 請?zhí)顚懹挟惓０Y狀的朋友或者家屬的姓名和異常癥狀。（填空題）
Q9. 您是否有腹瀉、皮膚面部手部損傷等可能感染的情形？（單選題）
有
無
Q10. 請?zhí)顚懩篂a或者面部手部皮膚損傷等有可能感染的具體情況。（填空題）
Q11. 您是否由境外返京？（單選題）
是
否
Q12. 請標(biāo)注您的返京日期及返京國家。（填空題）
Q13. 您境外返京后是否隔離？（單選題）
是
否
Q14. 您返京后健康狀況日報(bào)？（單選題）
正常
異常
Q15. 您的共居家屬中是否有境外返京人員？（單選題）
有
無
Q16. 請您標(biāo)注共居家屬的返京日期及返京國家。（填空題）
Q17. 您的境外返京家屬是否隔離？（單選題）
是
否
Q18. 您的共居家屬返京后健康狀況日報(bào)？（單選題）
正常
異常
