Q1. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 您的家庭住所是？（單選題）
Q3. 請問您今天是否有上班？（單選題）
是
否
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您今天的體溫（填空題）
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 您是否有親屬、朋友從武漢或湖北來訪？（單選題）
否
是（何時何地）
Q8. 您或同住人是否有接觸外國歸來人士？（單選題）
是
否
Q9. 與您同住的親屬是否有身體不適？（單選題）
否
是（請?zhí)顚懢唧w癥狀）
Q10. 您今天身體是否有不適？請選擇具體癥狀。（多選題）
發(fā)燒（體溫超過37.3度）
咳嗽
鼻塞
肌肉酸痛、乏力
腹瀉
流涕
無身體不適
其他（請寫出癥狀）
Q11. 請問您近一周是否有到佛山以外的地方探親或旅游？（單選題）
否
是（請?zhí)顚懙攸c）
Q12. 您下班后，是否已回家或宿舍？（單選題）
是
否（何時何地）
Q13. 您今天休息，是否有外出（單選題）
是（何時何地）
否
Q14. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
