Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）

Q2. 您所在的年級是？（單選題）

Q3. 您家庭背景？（單選題）

Q4. 我承諾以下所填信息屬實，如有虛假愿承擔相應責任。（單選題）

• 是

• 否

Q5. 我承諾幼兒與同住人在當晚遞交統(tǒng)計表后，第二天到校前，不再外出。（單選題）

• 是

• 否

Q6. 今天幼兒是否離滬？（單選題）

• 否

• 是（填寫去了哪里）

Q7. 幼兒姓名：（填空題）

Q8. 請上傳幼兒隨申碼圖片：（填空題）

Q9. 幼兒體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q10. 同住人一姓名：（填空題）

Q11. 請上傳同住人一隨申碼圖片（填空題）

Q12. 同住人一體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q13. 同住人二姓名：（填空題）

Q14. 請上傳同住人二隨申碼圖片：（填空題）

Q15. 同住人二體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q16. 同住人三姓名：（填空題）

Q17. 請上傳同住人三隨申碼圖片：（填空題）

Q18. 同住人三體溫（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q19. 同住人四姓名：（填空題）

Q20. 請上傳同住人四隨申碼圖片：（填空題）

Q21. 同住人四體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q22. 同住人五姓名：（填空題）

Q23. 請上傳同住人五隨申碼圖片：（填空題）

Q24. 同住人五體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q25. 同住人六姓名：（填空題）

Q26. 請上傳同住人六隨申碼圖片：（填空題）

Q27. 同住人六體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度

Q28. 同住人七姓名：（填空題）

Q29. 請上傳同住人七隨申碼圖片（填空題）

Q30. 同住人七體溫：（單選題）

• 小于37.3度

• 大于或等于37.3度