Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 是否確診（單選題）
是
否
Q5. 是否疑似（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
咳嗽
其它
Q7. 目前所在地（單選題）
上海
湖北
其他地區(qū)
Q8. 是否有以下情況（可多選）（多選題）
2020-1-10以后在湖北逗留過
與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的
目前仍然在湖北
無以上情況
Q9. 5月30日至今，家庭同住人是否有北京返滬人員？（單選題）
無
有（注明與學(xué)生關(guān)系及返滬時間））
Q10. 家中是否有體溫計？（住宿生在學(xué)校期間，家長可以選擇“無”。同住人為同寢人數(shù)）（單選題）
有
無
Q11. 學(xué)生目前身體狀況（多選題）
正常
發(fā)熱
Q12. 同住人的體溫情況（多選題）
無同住人
同住人體溫正常
同住人發(fā)熱
Q13. 學(xué)生本人體溫（攝氏度）（填空題）
Q14. 同住家庭成員人數(shù)（單選題）
1
2
3
4
5
6及6人以上
Q15. 同住人1體溫（攝氏度）（填空題）
Q16. 同住人2體溫（攝氏度）（填空題）
Q17. 同住人3體溫（攝氏度）（填空題）
Q18. 同住人4體溫（攝氏度）（填空題）
Q19. 同住人5體溫（攝氏度）（填空題）
Q20. 其他同住人體溫（多的人數(shù)用/分隔）（填空題）
Q21. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
