Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 今天早上體溫是否正常？（單選題）
是
否，未就醫(yī)
否，已就醫(yī)，請(qǐng)將醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生如何診斷填于此處
Q6. 今天晚上體溫是否正常？（單選題）
是
否，未就醫(yī)
否，已就醫(yī)，請(qǐng)將醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生如何診斷填于此處
Q7. 今天早上有無(wú)咳嗽？（單選題）
有，未就醫(yī)
有，已就醫(yī)，請(qǐng)將醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生如何診斷填于此處
無(wú)
Q8. 今天晚上有無(wú)咳嗽？（單選題）
有，未就醫(yī)
有，已就醫(yī)，請(qǐng)將醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生如何診斷填于此處
無(wú)
Q9. 有無(wú)其它不適？（單選題）
有，請(qǐng)具體說(shuō)明
無(wú)
Q10. 今天你是否在溫州？（單選題）
是
否
Q11. 如有不適，是否就醫(yī)，醫(yī)生如何診斷？（單選題）
已確診新型冠狀病毒感染
疑似新型冠狀病毒感染
現(xiàn)在為居家隔離狀態(tài)
現(xiàn)在為集中隔離狀態(tài)
在家觀察未就醫(yī)
均無(wú)
Q12. 返回學(xué)校前14天，你是否到過(guò)湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是，請(qǐng)將具體情況填于此處
否
Q13. 返回學(xué)校前14天，你是否接觸過(guò)確診或疑似病人？（單選題）
是，請(qǐng)將具體情況填于此處
否
Q14. 返回學(xué)校前14天，你周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有，請(qǐng)將小區(qū)詳細(xì)地址及發(fā)生時(shí)間填于此處
無(wú)
Q15. 返回學(xué)校前14天，你的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有，請(qǐng)將患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診斷情況、發(fā)生時(shí)間、接觸時(shí)間填于此處
無(wú)
Q16. 返回幼兒園前14天，你和你的家人是否有與境外返溫的人員接觸？（單選題）
是，請(qǐng)將該人員與你是何關(guān)系、何時(shí)何地返溫、是否密切接觸填于此處
否
Q17. 家長(zhǎng)和孩子5月30日之后是否有去過(guò)北京或與北京來(lái)溫的人有接觸？（單選題）
是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明_
否
