Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒目前所在地？（單選題）
在滬
在湖北地區(qū)
在除上海及湖北外其他地區(qū)
返校（返滬）途中
Q5. 幼兒明日是否離滬？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒明日離滬具體出行時(shí)間？（＊月＊日＊時(shí)）（填空題）
Q7. 請(qǐng)輸入幼兒明日行程出發(fā)地的詳細(xì)地址（精確到＊路＊小區(qū)）（填空題）
Q8. 請(qǐng)輸入幼兒明日行程目的地的詳細(xì)地址（精確到＊路＊小區(qū)）（填空題）
Q9. 幼兒明日出行的交通方式？（單選題）
自駕
高鐵、動(dòng)車、飛機(jī)、長(zhǎng)途汽車等公共交通
Q10. 自駕方式出行需提供相應(yīng)車牌號(hào)碼、途徑區(qū)域（＊＊高速）（填空題）
Q11. 幼兒何時(shí)啟程返滬？（單選題）
預(yù)計(jì)時(shí)間：（＊月 ＊日＊時(shí)）
暫不確定
Q12. 公共交通方式出行需提供相應(yīng)行程班次（填空題）
Q13. 幼兒預(yù)計(jì)何時(shí)抵達(dá)上海？（填空題）
Q14. 請(qǐng)輸入幼兒返滬行程出發(fā)地的詳細(xì)地址（精確到＊路＊小區(qū)）（填空題）
Q15. 請(qǐng)輸入幼兒返滬行程目的地的詳細(xì)地址（精確到＊路＊小區(qū)）（填空題）
Q16. 幼兒返滬的交通方式？（單選題）
自駕
高鐵、動(dòng)車、飛機(jī)、長(zhǎng)途汽車等公共交通
Q17. 自駕方式返滬需提供相應(yīng)車牌號(hào)碼、途徑區(qū)域（＊＊高速）（填空題）
Q18. 公共交通方式返滬需提供相應(yīng)行程班次（填空題）
Q19. 幼兒是否有與確診或疑似新肺炎病患的接觸史？（單選題）
是
否
Q20. 幼兒目前是否有感冒、發(fā)熱等癥狀？（單選題）
是
否
Q21. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
