Q1. 您的月收入是？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 今天的日期是（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（單選題）
1.張培鑫
2.羅彤彤
3.周茹慧
4.韓瑞茹
5陳新苗
6.池以雯
7.阮瑤瑤
8謝芳芳
9楊懿雯
10黃基洋
11楊安琦
12周麗怡
13蘇依婷
14林駿
15毛瑞棒
16林睿
17金建明
18施仲強(qiáng)
19黃若榕
20吳麗麗
21石迪
22徐麗君
23戴慈潔
24朱倩倩
25林姿瑤
26陳崇民
27蔡如雅
28溫興燚
29陳新源
30代蝶文
31王菲
32楊光
33晏夢思
34周詩慧
35張宏萌
36胡茜茜
37易翔
38吳彬鑫
39虞程程
40陳慧雪
41林雅
42潘炫凱
43梁順強(qiáng)
44卿慧琳
45吳雄南
Q6. 手機(jī)號碼（填空題）
Q7. 早上? 體溫是否正常（體溫等于或高于37.3度屬于異常）（單選題）
正常
異常
Q8. 晚上? 體溫是否正常（體溫等于或高于37.3度屬于異常）（單選題）
正常
異常
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（如有，請描述大概癥狀）（單選題）
有
無
Q11. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q12. 到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q13. 該患者目前的診治情況（填空題）
Q14. 請?zhí)顚懙?題中情況的詳細(xì)地址（填空題）
Q15. 請?zhí)顚懙?題中情況所發(fā)生的時(shí)間 *（填空題）
Q16. 你的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者么（單選題）
有
無
Q17. 患者姓名（填空題）
Q18. 你與患者的關(guān)系（填空題）
Q19. 該患者生病的發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q20. 你周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）
有
無
Q21. 你是否與確診病例有接觸（單選題）
是
否
Q22. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q23. 你是否承諾以上所填數(shù)據(jù)都是真實(shí)的？（單選題）
否，我不能承諾
是，我承諾填寫的數(shù)據(jù)均真實(shí)有效
