Q1. 您的收入（）（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 所在班級:（單選題）
普通?？乒残l(wèi)生管理19-1
普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-1
普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-2
普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-3
普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-4
普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-5
普通專科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)19-6
普通?？漆t(yī)學(xué)影像技術(shù)19-7
Q4. 當(dāng)日是否已經(jīng)回校？（單選題）
是
否
Q5. 請說明情況:（填空題）
Q6. 當(dāng)日是否被醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
是
否
Q7. 1月24日之后是否有湖北居旅史（不含武漢）（單選題）
是
否
Q8. 請寫明時(shí)間、地點(diǎn)（填空題）
Q9. 1月24日之后是否有武漢旅居史（單選題）
是
否
Q10. 請寫明時(shí)間（填空題）
Q11. 是否接觸過已經(jīng)公布的疑似病例、接觸的方式及時(shí)間（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過已經(jīng)公布的確診病例、接觸的方式及時(shí)間（單選題）
是
否
Q13. 是否做過核酸檢測（單選題）
是
否
Q14. 核酸檢測時(shí)間（填寫如：2020.4.28）（填空題）
Q15. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陽性
陰性
Q16. 當(dāng)日是否有發(fā)熱、咳嗽、胸悶癥狀等狀況（單選題）
是
否
Q17. 請說明情況:（填空題）
Q18. 當(dāng)日所在地（XX省XX市XX縣（區(qū)））（填空題）
Q19. 請說明情況:（填空題）
Q20. 您的聯(lián)系方式（填空題）
