Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 監(jiān)護類別：（單選題）
外祖父母
親戚
獨自居住
Q5. 監(jiān)護人文化程度：（單選題）
文盲
粗識字
小學(xué)
初中
高中以上
Q6. 監(jiān)護人主要責(zé)任：（單選題）
照顧日常生活
督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)
負(fù)責(zé)人身安全
D進行思想品德教育
其他
Q7. 對被監(jiān)護人的態(tài)度：（單選題）
關(guān)愛
沒辦法推托
冷淡
其他
Q8. 幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：（單選題）
常做
偶然做一些
不做
Q9. 父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？（單選題）
時常有
有時有
沒有
Q10. 父（母）親的文化程度：（單選題）
文盲
小學(xué)
初中
高中以上
Q11. 你喜歡交朋友嗎？（單選題）
喜歡
一般
不喜歡
Q12. 通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?（單選題）
一周以內(nèi)
一周到一個月
不固定
不聯(lián)系
Q13. 你多長時間沒有見到父母了？（單選題）
一個月
近半年
一年多
兩年以上
Q14. 你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?（單選題）
每天
一周以內(nèi)
一周到一個月
無所謂
Q15. 是否想念外出打工的父母？（單選題）
經(jīng)常
有時
不想念
Q16. 你有心理話最想對誰說？（單選題）
父親
母親
臨時監(jiān)護人
老師
同學(xué)
朋友
Q17. 你最希望和誰住在一起？（單選題）
父母
爺爺奶奶
兄弟姐妹
親戚
同學(xué)朋友
Q18. 監(jiān)護人參加學(xué)校家長會情況（單選題）
積極參加
有時參加
不參加
Q19. 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：（單選題）
父母不在，缺乏保護
自己膽小怕事
別人故意挑釁
其他原因
Q20. 你喜歡班集體嗎？（單選題）
喜歡
比較喜歡
不喜歡
Q21. 留守兒童性格：（單選題）
開朗
內(nèi)向
任性
暴躁
柔弱
其他
Q22. 你喜歡與哪種人交往？（單選題）
愛和同學(xué)交往
與不良青少年交往
不愛交往，孤僻
Q23. 你將來最想干什么？（填空題）
Q24. 學(xué)習(xí)成績（單選題）
優(yōu)
良
一般
差
Q25. 你喜歡上學(xué)嗎？（單選題）
喜歡
一般
不喜歡
Q26. 父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？（單選題）
起好作用
沒有影響
起壞作用
Q27. 起壞作用體現(xiàn)在：（單選題）
缺少監(jiān)督
因思念父母精力分散
其他
Q28. 對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q29. 對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：（單選題）
成績不理想
可以更好
不如別人或未達到父母的期望
Q30. 父母對你的學(xué)習(xí)狀況：（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q31. 家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？（單選題）
有，能全面輔導(dǎo)
有，但是只能輔導(dǎo)一部分
沒有人
Q32. 你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q33. 父（母）親在外務(wù)工時間：（單選題）
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
Q34. 有人監(jiān)管你看電視嗎？（單選題）
有人管
有時有人管
沒有
Q35. 監(jiān)護人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況（單選題）
要求嚴(yán)格
有時過問
基本不管
Q36. 單選題（單選題）
堅決反對
放任自流
包容支持
Q37. 父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？（單選題）
父母
老師
爺爺奶奶
同學(xué)和朋友
其他人
Q38. 你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)（單選題）
有
沒有
Q39. 你的老師做家訪的情況（單選題）
隨時有
至少一學(xué)期1次
一年或幾年1次
沒有
Q40. 本地干部關(guān)愛留守兒童行動（單選題）
隨時有
至少一學(xué)期1次
一年或幾年一次
沒有
Q41. 當(dāng)?shù)厥欠癯闪⒘岁P(guān)愛留守兒童工作機構(gòu)（單選題）
有
沒有
Q42. 除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決（填空題）
