Q1. 請問您的月收入是？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 目前身體情況：（多選題）
無異常
干咳
鼻塞
流涕
咽疼
腹瀉
發(fā)熱（體溫≥37.3℃）
Q7. 目前體溫（填空題）
Q8. 本人是否接觸過國（境）外返回人員。（如是，請詳細(xì)說明接觸人姓名及接觸時間）（填空題）
Q9. 本人共同居住的家屬是否接觸過國內(nèi)風(fēng)險區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國（境）外返回人員。（如是，請詳細(xì)說明接觸人姓名及接觸時間）（填空題）
Q10. 本人是否在國（境）外。（如是，請詳細(xì)說明目前所在的國家地區(qū)及預(yù)計返回的時間）（填空題）
Q11. 本人共同居住的家屬是否在國（境）外。（如是，請詳細(xì)說明目前所在的國家地區(qū)及預(yù)計返回的時間）（填空題）
Q12. 本人當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具：火車、飛機(jī)、輪船、長途客車。（如是，請詳細(xì)說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號等信息）（填空題）
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
