Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您每月的收入水平？（單選題）
Q5. 您所在的地區(qū)類型（單選題）
城市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
Q6. 您所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（單選題）
發(fā)達(dá)（規(guī)劃完整）
較發(fā)達(dá)（發(fā)展規(guī)劃）
欠發(fā)達(dá)（規(guī)劃起步）
不發(fā)達(dá)（無規(guī)劃）
Q7. 您所在地區(qū)的交通狀況（單選題）
便利（車輛多，路況好）
較便利（車輛一般，路況一般）
不便利（車輛少，路況差）
Q8. 您所在地區(qū)的環(huán)境狀況（單選題）
無污染
輕度污染
重度污染
Q9. 您的住房類型（單選題）
樓房
磚瓦房
泥房
其他
Q10. 您的房屋數(shù)量（單選題）
一間
兩間
三間
四間
五間以上
Q11. 請問您的退休金金額（填空題）
