Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您所受教育程度是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 班級(jí)(填空題)
Q5. 當(dāng)前身體狀況(填空題)
Q6. 是否為大連籍學(xué)生(單選題)
是
否
Q7. 來(lái)連時(shí)間(填空題)
Q8. 是否還在大連(單選題)
是
否
Q9. 離連時(shí)間(填空題)
Q10. 是否已認(rèn)真閱讀大連疫情通告(單選題)
是
否
Q11. 家屬中是否有疑似病例或確診病例(單選題)
是
否
Q12. 自己或家屬是否為密切接觸者(單選題)
自己
家屬
無(wú)密切接觸者
Q13. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)