Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 住院期間，對護士服務是否滿意？（單選題）
A 非常不滿意
B 不太滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
Q5. 住院期間，醫(yī)生對您是否尊重？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
Q6. 住院期間，醫(yī)生是否仔細傾聽您講話？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
Q7. 住院期間，醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
Q8. 住院期間，對醫(yī)技檢查服務是否滿意?（單選題）
A 非常不滿意
B 不太滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
Q9. 住院期間，對平車輪椅運送服務是否滿意？（單選題）
A 非常不滿意
B 不太滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
E 沒有接觸過
Q10. 住院期間有沒有請護工？（單選題）
A 有
B 無
Q11. 每天的費用是多少錢？備注：未請護工，無需填寫。（填空題）
Q12. 對護工服務工作是否滿意？備注：未請護工，無需填寫。（單選題）
A 非常不滿意
B 不太滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
Q13. 您的病房和衛(wèi)生間是否清潔無異味？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
Q14. 醫(yī)院內的路標和指示是否明確？（單選題）
A 非常不明確
B 比較不明確
C 比較明確
D 非常明確
E 我不知道
Q15. 當您需要使用廁所或床上便盆時，通常是誰提供幫助？（單選題）
A 親友或病友
B 花錢請的護工
C 醫(yī)院的工作人員
D 我無法得到幫助
E 我不需要別人幫助
Q16. 當您出現(xiàn)疼痛難忍的情況，醫(yī)務人員是否盡力幫助您緩解？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
E 我沒有出現(xiàn)過疼痛和難忍的情況
Q17. 首次用藥時(包括口服和注射)，醫(yī)務人員是否告訴了此藥的名稱、功能及副作用？（單選題）
A 從未如此
B 有時如此
C 經常如此
D 總是如此
E 我不知道
Q18. 您對醫(yī)院提供的飯菜是否滿意？（單選題）
A 非常不滿意
B 比較不滿意
C 比較滿意
D 非常滿意
E 我不知道
Q19. 醫(yī)務人員對待探視親友，是否尊重？（單選題）
A 非常不尊重
B 比較不尊重
C 比較尊重
D 非常尊重
E 我沒有親友來探視
Q20. 辦理入院、出院手續(xù)是否復雜？（單選題）
A 非常復雜
B 比較復雜
C 比較簡單
D 非常簡單
E 我不知道
Q21. 出院時，您是否清楚之后的健康注意事項？（單選題）
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
Q22. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
