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疫情專題
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對于免費初訪預約登記狀況在線調(diào)研

發(fā)布時間:2020-08-03 10:50:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

為幫助我們快速了解您的需求 請耐心填寫以下內(nèi)容~ 親愛的家長: ? ? ? ?感謝您選擇從心心理! ? ? ? ?歡迎您預約從心兒童青少年心理成長中心的心理咨詢免費地面初訪。初訪通常需要時20~30分鐘,請您安排好自己的時間。 ? ? ? ?為了能夠充分了解您或您的孩子對心理健康服務需求的基本情況,以便我們更有針對性地為您或您的孩子提供指導和服務,請您抽出幾分鐘的時間填寫以下內(nèi)容。 ? ? ? ?請您根據(jù)實際情況進行填寫。您的信息將被嚴格保密,請放心填寫!
給大家分享我們剛制作的小調(diào)查問卷,這份問卷中的題目,是我們精心設計出來的。問卷設計思路出發(fā),具體細分不同類型的題型,為大家填寫提供更多方便。

Q1. 請選擇您的性別?(單選題)

    Q2. 您的年齡段?(單選題)

      Q3. 您孩子的姓名(填空題)

        Q4. 您孩子的排行(填空題)

          Q5. 使您困擾的孩子的情況(填空題)

            Q6. 是否有去過醫(yī)院就診(多選題)

            • 醫(yī)院兒???/p>

            • 醫(yī)院心理科

            • 醫(yī)院精神科

            • 醫(yī)院其他科室

            • 沒有為這個情況去過醫(yī)院

            Q7. 家里有幾個孩子:(單選題)

            • 1個

            • 2個

            • 2個以上

            Q8. 與這個孩子同住一個屋檐下的有(多選題)

            • 爸爸

            • 媽媽

            • 兄弟姐妹

            • 爺爺

            • 奶奶

            • 姥姥

            • 姥爺

            • 保姆

            • 其他親友

            Q9. 家長姓名(填空題)

              Q10. 家長手機(填空題)

                Q11. 家長微信(填空題)

                  Q12. 聯(lián)系方式(填空題)

                    您好,本問卷已填答結(jié)束,再次感謝您的配合!祝您工作順利,健康快樂!

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