Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q4. 班級(jí)座位定時(shí)調(diào)換嗎？（單選題）
從不（或僅個(gè)別人輪換）
一學(xué)期一次
一個(gè)月一次
兩周一次
每周一次
Q5. 課桌椅高度會(huì)根據(jù)你的身高進(jìn)行調(diào)整嗎？（單選題）
從不或課桌椅不可調(diào)
一學(xué)年一次
一學(xué)期一次
兩至三個(gè)月一次
Q6. 在學(xué)校，你每天做幾次眼保健操？（單選題）
1次
2次
3次及以上
在校不做
Q7. 在課間休息時(shí)，你一辦在哪里活動(dòng)？（單選題）
教學(xué)樓內(nèi)
戶外（如操場(chǎng)等）
Q8. 放假前，你平均每天放學(xué)后做作業(yè)/讀書寫字多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
不到1小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3小時(shí)及以上
不知道
沒有作業(yè)
Q9. 放假前，你參加英語(yǔ)、數(shù)學(xué)、寫作等文化類補(bǔ)習(xí)班共多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
不到1小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3小時(shí)及以上
不知道
無(wú)補(bǔ)習(xí)班
Q10. 你從幾歲開始參加課外學(xué)習(xí)班？（單選題）
3歲以前
3歲
4歲
5歲
6歲及以后
從來(lái)沒參加過
Q11. 你在讀寫時(shí)，手指距離筆尖一寸左右（3.3厘米）左右？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q12. 家長(zhǎng)是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時(shí)間？（單選題）
是，每天不超過______分鐘
否
Q13. 你在讀寫時(shí)，胸口離桌子邊沿超過一拳？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q14. 你在讀寫時(shí)，眼睛距離書本超過一尺（33厘米，約2個(gè)小號(hào)礦泉水瓶長(zhǎng)）？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q15. 你平均每天的睡眠時(shí)間為？（單選題）
4小時(shí)
5小時(shí)
6小時(shí)
7小時(shí)
8小時(shí)
9小時(shí)
10小時(shí)
Q16. 老師是否提醒你注意讀寫姿勢(shì)？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q17. 父母或爺爺奶奶是否提醒你注意讀寫姿勢(shì)？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q18. 你平均每天看多長(zhǎng)時(shí)間電視（包括電視游戲如X-BOX）？（單選題）
我沒有看過
不到1小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3-4（不含4）小時(shí)
4小時(shí)及以上
Q19. 你平均每天使用電腦的時(shí)間？（單選題）
我從沒有用過
不到1小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3-4（不含4）小時(shí)
4小時(shí)及以上
Q20. 你平均每天使用移動(dòng)電子設(shè)備（包括手機(jī)、掌上游戲機(jī)、平板電腦等）時(shí)間？（單選題）
從沒有用過
用過，平均每天_____小時(shí)_____分
Q21. 你在陽(yáng)光直射下看書或電子屏幕嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q22. 你在天黑后看電子屏幕時(shí)關(guān)燈嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q23. 你會(huì)躺著或趴著看書或電子屏幕嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q24. 你在走路或乘車時(shí)看書或電子屏幕嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
Q25. 你天黑后在家讀書寫字用什么燈光？（單選題）
同時(shí)使用臺(tái)燈和屋頂燈
僅使用臺(tái)燈
僅使用屋頂燈
其他
Q26. 你在用電腦時(shí)，眼睛距離電腦顯示屏的距離超過66厘米（約3個(gè)普通礦泉水瓶長(zhǎng)）嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
從不用電腦
Q27. 你在看電視/玩電視游戲時(shí)，眼睛距離電視顯示屏的距離超過3米嗎？（單選題）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
從不看電視
Q28. 在近距離用眼時(shí)，多長(zhǎng)時(shí)間休息一次眼睛（遠(yuǎn)眺、閉目或戶外活動(dòng)等）？（單選題）
15分鐘及以內(nèi)
超過15分鐘，但不到0.5小時(shí)
0.5-1（不含1）小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3小時(shí)及以上
Q29. 過去一周里，你每天白天戶外活動(dòng)時(shí)間是多少（可累計(jì)）？（單選題）
不到1小時(shí)
1-2（不含2）小時(shí)
2-3（不含3）小時(shí)
3小時(shí)及以上
不知道
Q30. 有醫(yī)生告訴你，你的眼睛有以下問題？（可多選）（多選題）
近視
遠(yuǎn)視
斜視
弱視
其他，請(qǐng)?zhí)顚慱___
沒看過醫(yī)生
Q31. 你的父母是否近視？（單選題）
只有父親近視
只有母親近視
父母都近視
父母都不近視
Q32. 你過去一年內(nèi)做過幾次視力檢查?（單選題）
0次
1次
2次
3次及以上
Q33. 為讓你有更多時(shí)間做作業(yè)或上補(bǔ)習(xí)班,家長(zhǎng)會(huì)減少你運(yùn)動(dòng)的時(shí)間嗎？（單選題）
經(jīng)常
有時(shí)
沒有
