Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 今日體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 今日有無(wú)咳嗽（單選題）
有咳嗽
無(wú)咳嗽
Q7. 有無(wú)其他不適？（無(wú)不適填無(wú)，有其他不適請(qǐng)說(shuō)明）（填空題）
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)里）是否有接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？或者是否知道周?chē)巳褐杏?人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
否
Q9. 如上題填“有”請(qǐng)說(shuō)明，填寫(xiě)詳細(xì)地址和發(fā)生時(shí)間。如上題填“否”此題跳過(guò)。（填空題）
Q10. 家人／同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無(wú)
有，發(fā)生時(shí)間：
Q11. 如上題填“有”，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況。如上題填“無(wú)”此題跳過(guò)。（填空題）
Q12. 今日是否與確診病例接觸。（單選題）
是
否
如果有接觸請(qǐng)?zhí)顚?xiě)時(shí)間
Q13. 您的地理位置：（填空題）
