Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 個人及家屬是否前往湖北、溫州（單選題）
是
否
Q6. 個人及家屬是否從湖北、溫州返回（單選題）
是
否
Q7. 個人及家屬是否途徑湖北、溫州（單選題）
是
否
Q8. 個人及家屬是否出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、干咳等癥狀（單選題）
是
否
Q9. 個人及家屬是否出省（除湖北、溫州）（單選題）
是
否
Q10. 個人及家屬是否出國出境（單選題）
是
否
Q11. 個人及家屬是否接觸湖北、溫州來閩人員（單選題）
是
否
Q12. 寒假期間是否有前往武漢地區(qū)探親訪友等情況（單選題）
是
否
Q13. 寒假期間是否有武漢地區(qū)親友來家里走訪（單選題）
是
否
Q14. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例（單選題）
是
否
Q15. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例（單選題）
是
否
Q16. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎死亡人數(shù)（單選題）
是
否
