Q1. 您所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 你的姓名：樣例05***（填空題）
Q4. 你的身份證號(hào)碼（填空題）
Q5. 你的部門（單選題）
信息管理部外包服務(wù)
選項(xiàng)51
Q6. 您目前的體溫（填空題）
Q7. 您是否在南京（單選題）
是
否，地點(diǎn)：
Q8. 您本人是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽等不適癥狀（多選題）
發(fā)熱
乏力
咳嗽
無(wú)
Q9. 您的密切接觸者是否有發(fā)熱、乏力、咳嗽等不適癥狀（多選題）
發(fā)熱
乏力
咳嗽
無(wú)
Q10. 您有無(wú)接觸過(guò)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定過(guò)的確診獲疑似病例（多選題）
接觸確診病例
接觸疑似病例
未接觸
Q11. 您2月10日以后有無(wú)去過(guò)/接觸過(guò)來(lái)自重點(diǎn)疫區(qū)、海外的人員（多選題）
湖北
海外
未接觸
Q12. 個(gè)人有無(wú)與疫情相關(guān)的其他重要事項(xiàng)報(bào)告（填空題）
Q13. 您昨天的行程軌跡（單選題）
到公司上班
在家辦公，未外出
在家辦公，外出過(guò)
在家，未外出
在家，外出過(guò)
特殊行程，如前往醫(yī)院等
Q14. 您昨天若干個(gè)外出情況（多選題）
去公司上班/在家，無(wú)特別行程
去菜場(chǎng)買菜 時(shí)間：
去超市或小賣部 時(shí)間：
拿快遞 時(shí)間：
會(huì)朋友 時(shí)間：
去街道或政府部門辦事 ：時(shí)間：
去藥店 時(shí)間：
去醫(yī)院 時(shí)間：
去寵物店 時(shí)間：
取外賣 時(shí)間：
繳費(fèi) 時(shí)間：
汽車保養(yǎng) 時(shí)間：
去商場(chǎng) 時(shí)間：
其它 時(shí)間：
Q15. 您今天的軌跡（單選題）
到公司上班
在家辦公
在家
特殊行程 如前往醫(yī)院等
Q16. 您明天的行程安排（單選題）
到公司上班
居家辦公（含外地居家辦公）
出差 去哪里
已復(fù)工，明天休息
在南京完成隔離，待復(fù)工
在南京隔離中
不返回南京
其他
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
