Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）

Q3. 學(xué)校名稱（填空題）

Q4. 班級（填空題）

Q5. 是否住校（住宿生選：是，走讀生選：否（單選題）

• 是

• 否

Q6. 是否京籍（單選題）

• 是

• 否

Q7. 是否非京籍（單選題）

• 是

• 否

Q8. 是否外籍（外籍填寫所在國）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 當前所在國家和地區(qū)（填空題）

Q10. 當前所在國內(nèi)省份（填空題）

Q11. 現(xiàn)詳細地址（填空題）

Q12. 現(xiàn)住址所屬街道或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)（例如：xx街道，xx 鄉(xiāng)（填空題）

Q13. 姓名（填空題）

Q14. 當前身體健康情況（填空題）

Q15. 2020年1月23日以后是否出過京（單選題）

• 是

• 否

Q16. 2020年1月23日以后是否出過境（單選題）

• 是

• 否

Q17. （必答）2020年1月23日至今境外行程駛史：離境目的地（填空題）

Q18. （必答）2020年1月23日至今境內(nèi)行程駛史；離京時間（填空題）

Q19. （必答）2020年1月23日至今境內(nèi)行程駛史：返京時間（填空題）

Q20. （必答）2020年1月23日至今境內(nèi)行程駛史：離京目的地（填空題）

Q21. （必答）2020年1月23日至今境外行程駛史：離境時間（年/月/日）（填空題）

Q22. （必答）2020年1月23日至今境外行程駛史；入境地點（填空題）

Q23. （必答）2020年1月23日至今境外行程駛史：入境時間（年/月/日）（填空題）

Q24. （必答）2020年1月23日至今境外行程駛史：返京時間（填空題）

Q25. 備注（多次離京或出境補充說明）（填空題）

Q26. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）