Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您孩子的名字（單選題）
1鄧佳欣
2黃林煥
3盧希貞
4張峻彪
5付小雨
6楊健
7尹湘懿
8韋天武
9李家梁
10王子怡
11張小倩
12唐欣
13梁博涵
14徐新宇
15鄧仕坤
16雷淑婷
17熊蕊琪
18王瑞
19王蕓
20唐振軒
21雷雨涵
22田艷
23鄭雨彤
24張妃燕
25鄧萌萌
26唐奧
27張奧運
28路厚寶
29汪志豐
30朱夢歡
31馬秀燕
Q4. 孩子本人是否在溫州？（單選題）
是
否
Q5. 孩子上午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q6. 孩子下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適？（單選題）
有
無
Q9. 請說明有什么不舒服的地方？（填空題）
Q10. 有到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)嗎？（單選題）
是
否
Q11. 其他需說明事項（填空題）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 第七題有，請告知對方的詳細(xì)地址、發(fā)生的時間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況、發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 孩子溫州健康碼顏色是否是綠色？（單選題）
是綠碼
不是綠碼
不能領(lǐng)取
Q19. 因3月25日發(fā)布的樂防（2019）19號文件，返回樂清必須居家隔離醫(yī)學(xué)觀察14天，為確保開學(xué)時，孩子們按時返校，無特殊情況不離開樂清。（單選題）
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Q20. 是否曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q21. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
