Q1. 請(qǐng)問您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 匯報(bào)日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 身份證號(hào)碼：（填空題）
Q6. 你的戶籍（單選題）
瑞安籍
非瑞安籍（不包括湖北）
湖北籍
Q7. 你現(xiàn)在所處的位置（單選題）
瑞安
在溫州那瑞安外
在溫州外（不包括風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)）
在中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
Q8. 所處的具體位置：（填空題）
Q9. 暑假是否到過新疆烏魯木齊、遼寧大連等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 暑假是否接觸過來自國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q11. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q12. 有無咳嗽，有無其他不適（單選題）
有
無
Q13. 近十四天，本人及共同生活人員是否接觸過新冠狀病毒感染肺炎病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q14. 近十四天家人同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q15. 近十四天本人及共同生活人員是否出現(xiàn)過健康碼紅碼或者黃碼（單選題）
是
否
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
