Q1. 您的年齡在（單選題）
Q2. 您每月的收入水平？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 登記日期（填空題）
Q5. 請假日期（填空題）
Q6. 班級（單選題）
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 請假原因（單選題）
事假
病假
Q9. 是否出現(xiàn)以下癥狀（多選題）
已經(jīng)沒有特別不舒服，在家休息觀察
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
腹瀉
嘔吐
結膜充血
皮疹（皮膚長紅點點或者泡泡）
黃疸
腮腺腫大
意外傷害
口腔潰瘍或長泡泡
其他
Q10. 是否看醫(yī)生（單選題）
是
否
Q11. 幼兒園常見傳染病隔離復課時間（單選題）
已閱
Q12. 家長簽名（填空題）
