Q1. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)你現(xiàn)在在臺(tái)州市居住的詳細(xì)地址（詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q5. 暑假以來(lái)你和孩子有無(wú)烏魯木齊、大連的旅行史和接觸史（單選題）
有
無(wú)
Q6. 烏魯木齊和大連地區(qū)旅行和接觸的具體時(shí)間（如無(wú)不用填寫(xiě)）（填空題）
Q7. 暑假以來(lái)有無(wú)接觸烏魯木齊、大連人員（單選題）
有
無(wú)
Q8. 暑假以來(lái)有無(wú)確診病例或疑似病例密切接觸史（單選題）
有
無(wú)
Q9. 暑假以來(lái)密切接觸確診或疑似病例時(shí)間（如無(wú)不用填寫(xiě)）（填空題）
Q10. 8月底有無(wú)返回臺(tái)州計(jì)劃，如無(wú)填寫(xiě)無(wú)。如有，請(qǐng)說(shuō)明返回臺(tái)州時(shí)間，返回臺(tái)州原因以及返回臺(tái)州的具體居住地址。（填空題）
Q11. 家庭一起生活成員身體狀況（單選題）
健康
感冒咳嗽
其他
Q12. 家庭中有無(wú)確診人員，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所治療的醫(yī)院。如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)無(wú)。（填空題）
Q13. 孩子姓名（填空題）
