Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 所在群組（填空題）
Q6. 所在宿舍（冠寓的同學請標明是總部基地還是大瓦窯）（填空題）
Q7. 目前所在地（精確到小區(qū)）（填空題）
Q8. 14天內是否前往、途經或來自中高風險區(qū)（單選題）
是
否
Q9. 前往的中高風險區(qū)的日期及地區(qū)（請備注是前往、經停還是來自，已離開中高風險區(qū)的同學注明離開日期）（填空題）
Q10. 一個月內是否前往境外（單選題）
是
否
Q11. 前往國家及日期（填空題）
Q12. 本人是否曾為確診病例、核酸檢測陽性者、疑似病例、無癥狀病例或密切接觸者（單選題）
是
否
Q13. 同居住成員是否為確診病例、核酸檢測陽性者、疑似病例、無癥狀病例或密切接觸者（單選題）
是
否
Q14. 本人目前身體狀況（單選題）
無任何不適
有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等相應癥狀
Q15. 預計返校返所日期（單選題）
9月1日（冠寓大瓦窯非19級集中教學學生）
9月3日（居住在疊翠庭苑小區(qū)的非19級集中教學學生）
9月5日（冠寓總部基地學生）
9月6日（19級集中教學學生）
其他日期
Q16. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
