Q1. 您的職業(yè)（單選題）

Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q3. 您所住科室名稱：骨一（填空題）

Q4. 您的病案號（填空題）

Q5. 入院時，護士是否給您介紹過病房里的環(huán)境、設施。（例如：火災時疏通的安全通道位置；紅燈呼叫器的使用方法等）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 住院期間有負責您的責任護士嗎（單選題）

• 有

• 不固定

• 沒有

Q7. 護士進行護理操作時，是否與您交流為什么要做此項操作及注意事項。（單選題）

• 會

• 有時會

• 完全不會

Q8. 護士在進行護理治療時，是否注意保護您的隱私？（單選題）

• 會

• 有時會

• 完全不會

Q9. 您覺得護士的操作熟練嗎？（單選題）

• 很熟練

• 還可以

• 不熟練

Q10. 您不使用呼叫器，護士能否及時巡視病房？（單選題）

• 能

• 有時能

• 完全不能

Q11. 您住院期間，護士每天給您整理清掃床鋪嗎？（單選題）

• 能

• 不能

Q12. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒講過

Q13. 護士為您介紹用藥、檢查、手術等相關知識及注意事項嗎？（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒講過

Q14. 護士能否主動指導您的飲食？（單選題）

• 主動

• 咨詢后才指導

• 完全沒有

Q15. 護士在照顧您時，能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）

• 能

• 有時能

• 完全不能

Q16. 護士對您的疑問，能耐心解答嗎？（單選題）

• 能

• 有時能

• 完全不能

Q17. 護士對您禮貌嗎？（單選題）

• 禮貌

• 還可以

• 不禮貌

Q18. 您對您的責任護士的工作是否滿意？（單選題）

• 滿意

• 還可以

• 不滿意

Q19. 護士長能主動到病房了解情況、征求意見嗎？（單選題）

• 能

• 有時能

• 完全不能

Q20. 護士長能否及時解決、妥善處理您提出的問題？（單選題）

• 能

• 有時能

• 完全不能

Q21. 護士給您提供護理操作時，您會主動參與核查是否是您本人的嗎？（單選題）

• 會

• 偶爾會

• 不會

Q22. 您所在病房安靜嗎？（單選題）

• 很安靜

• 還可以

• 不安靜

Q23. 您對所在病區(qū)護理服務的總體評價（單選題）

• 滿意

• 還可以

• 不滿意

Q24. 請寫出您最滿意的護士名字（填空題）

Q25. 請留下您的寶貴意見和建議（填空題）

Q26. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）