Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您的教育程度？（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 學號（格式：01）（填空題）
Q6. 班級（單選題）
四（3）班
-
Q7. 日期（填空題）
Q8. 孩子目前健康情況（單選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
氣喘
多種或其他癥狀
Q9. 孩子現(xiàn)在所在城市（格式：廣東省東莞市）（填空題）
Q10. 近14天是否出東莞（如果出東莞市，請詳細備注出行時間，地點，到達哪個市）（填空題）
Q11. 近14天是否出省或出國，請詳細備注出省/出國時間，地點，到達哪個城市（填空題）
Q12. 是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎患者？（單選題）
否
是
Q13. 請如實填寫孩子目前體溫（格式：36.5）（填空題）
