Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的收入？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 所屬部門（單選題）
領(lǐng)導(dǎo)班子
董事會(huì)工作部
戰(zhàn)略發(fā)展部
科學(xué)技術(shù)研究院
經(jīng)營管理中心
商務(wù)管理部
總裁工作部
信息管理部
人力資源部
財(cái)務(wù)管理部
審計(jì)內(nèi)控部
Q6. 假期是否離京（單選題）
是
否
Q7. 是否途徑疫區(qū)（包括返程過程中）（單選題）
是
否
Q8. 今日是否返崗（僅指在京現(xiàn)場辦公）（單選題）
是
否
Q9. 是否已返京（單選題）
是
否
Q10. 已返京（多項(xiàng)填空題）
返京時(shí)間（*月*日）
出行方式（私車、客車、火車、飛機(jī)、其他）
Q11. 未返京（多項(xiàng)填空題）
預(yù)計(jì)時(shí)間（*月*日）
出行方式（私車、客車、火車、飛機(jī)、其他）
Q12. 今日是否返崗（僅指在京現(xiàn)場辦公）（單選題）
是
否
Q13. 預(yù)計(jì)返崗日期（*月*日）（填空題）
Q14. 目前是否與他人共同居?。òê献猓▎芜x題）
是
否
Q15. 共同居住人員身體狀況（單選題）
健康無異常
近一周癥狀
近兩周癥狀
Q16. 近一周是否離開北京（不含北三縣）？（單選題）
是（時(shí)間、地點(diǎn)、原因）
否
Q17. 近2周身邊接觸人員是否有境外返回人員？（單選題）
是
否
Q18. 近1周是否接觸過確診病例人員（單選題）
是
否
Q19. 近一周有無發(fā)熱或呼吸道癥狀（單選題）
有
無
Q20. 接觸境外返京人員信息（多項(xiàng)填空題）
從（）返回境內(nèi)
返境時(shí)間
Q21. 處理體溫異常的具體方式（若體溫低于37℃填“無”即可）（填空題）
