Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 九3學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 你孩子所在地詳細(xì)地址（省、市、縣/區(qū)、鎮(zhèn)/街道、村/小區(qū)/門(mén)牌）（填空題）
Q7. 學(xué)生健康狀況（單選題）
正常
異常
Q8. 學(xué)生身體異常狀況（單選題）
發(fā)燒，咳嗽已就醫(yī)，診斷為普通感冒。
發(fā)燒咳嗽已就醫(yī)，診斷為疑似病例或確診感染，新冠狀病毒。
診斷為其他疾病。
Q9. 學(xué)生異常狀況出現(xiàn)時(shí)間（填空題）
Q10. 家庭成員健康狀況（不包括學(xué)生）（多選題）
正常（人數(shù)只填阿拉伯?dāng)?shù)字）
異常（人數(shù)只填阿拉伯?dāng)?shù)字）
Q11. 學(xué)生異常癥狀診斷（填空題）
Q12. 家庭人員數(shù)（不包括學(xué)生），只填阿拉伯?dāng)?shù)字（填空題）
Q13. 學(xué)生異常癥狀處理（填空題）
Q14. 成員身體異常狀況（單選題）
發(fā)燒，咳嗽已就醫(yī)，診斷為普通感冒。
發(fā)燒咳嗽已就醫(yī)，診斷為疑似病例或確診感染，新冠狀病毒。
診斷為其他疾病。
Q15. 成員異常癥狀出現(xiàn)時(shí)間（填空題）
Q16. 成員異常癥狀處理（填空題）
Q17. 成員異常癥狀診斷（填空題）
Q18. 假期是否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（湖北，湖南，江西，重慶，河南，浙江，安徽，溫州，廣州，深圳，珠海，佛山，東莞，中山，惠州，肇慶封開(kāi)縣）（單選題）
是
否
Q19. 是否接觸過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員（單選題）
是
否
