Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 請(qǐng)確認(rèn)填寫人信息（填空題）
Q5. 填寫本表單當(dāng)日日期：（填空題）
Q6. 本次填寫時(shí)共同居住人是否與昨天填寫時(shí)一致？（單選題）
是
否
Q7. 本人今日體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果（填空題）
Q8. 與本人共同居住總?cè)藬?shù)（填空題）
Q9. 共同居住人1與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q10. 共同居住人1姓名：（填空題）
Q11. 共同居住人[q9]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
Q12. 共同居住人2與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q13. 共同居住人2姓名：（填空題）
Q14. 共同居住人[q12]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
Q15. 共同居住人3與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q16. 共同居住人3姓名：（填空題）
Q17. 共同居住人[q15]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
Q18. 共同居住人4與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q19. 共同居住人4姓名：（填空題）
Q20. 共同居住人[q18]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
Q21. 共同居住人5與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q22. 共同居住人5姓名：（填空題）
Q23. 共同居住人[q21]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
Q24. 共同居住人6與[q1]的關(guān)系（單選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q25. 共同居住人6姓名：（填空題）
Q26. 共同居住人[q24]今日體溫檢測(cè)結(jié)果（填空題）
