Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 您的最高學歷？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 監(jiān)護人姓名：（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q9. 未來三天內有無計劃回瑞（不在瑞安人員填寫）（單選題）
有
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（若無則不用填寫）（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（若無則不用填寫）（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（若無則不用填寫）（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（若無則不用填寫）（填空題）
Q18. 您的地理位置：（填空題）
