Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 7月27日之后是否做過核酸檢測（單選題）
是
否
Q6. 今日（含周末）是否在校（單選題）
是
否
Q7. 是否校編人員（單選題）
是
否
Q8. 身體健康狀況（單選題）
健康
有不適癥狀
Q9. 八閩健康碼是否為綠碼？（多選題）
是
否
Q10. 目前癥狀（多選題）
發(fā)燒
感冒
咳嗽
乏力
其他
Q11. 癥狀描述（填空題）
Q12. 今日體溫（°C）（填空題）
Q13. 近14天是否參加聚集性活動(dòng)，其中有人發(fā)病（單選題）
否
是
Q14. 近14天是否接觸過來自疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（單選題）
否
是
Q15. 具體情況（填空題）
Q16. 近14天是否有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或者居住史（單選題）
否
是
Q17. 具體社區(qū)名稱（填空題）
Q18. 目前所在地:（填空題）
Q19. 具體情況（填空題）
Q20. 近14天是否赴疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)（單選題）
否
是
Q21. 具體情況（填空題）
Q22. 近14天是否接觸過疑似或確診的新冠肺炎患者（單選題）
否
是
Q23. 具體情況（填空題）
Q24. 今日是否有以下五種情況（多選題）
1.赴疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)；
2.有其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或者居住史；
3.與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有過接觸；
4.接觸過來自疫情重點(diǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
5.參加聚集性活動(dòng)，其中有人發(fā)病。
6.均無以上情況
Q25. 具體情況（填空題）
Q26. 今日是否有以下情況（多選題）
1.家屬身體狀況有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等可疑癥狀
2.家屬有新冠肺炎疑似病例情況
3.家屬有新冠肺炎確診病例情況
4.家屬有新冠肺炎死亡情況
5.本人有新冠肺炎確診病例情況
6.本人有新冠肺炎疑似情況
7.本人處醫(yī)學(xué)隔離期
8.家屬處醫(yī)學(xué)隔離期
9.均無以上情況
Q27. 本人處醫(yī)學(xué)隔離說明（填空題）
Q28. 家屬處醫(yī)學(xué)隔離說明（填空題）
Q29. 具體情況（填空題）
Q30. 近期是否要從省外或境外返閩（單選題）
否
是
Q31. 預(yù)計(jì)抵榕日期：（填空題）
Q32. 從何地入閩:（填空題）
Q33. 是否往來湖北、溫州（單選題）
否
是
Q34. 今日是否從福州居住地外地區(qū)，包含省內(nèi)省外本市區(qū)外的縣市返回（單選題）
否
是
Q35. 從何地返榕:（填空題）
Q36. 返榕具體地址（填空題）
