Q1. 您的收入（）（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日體溫：（填空題）
Q6. 幼兒身體狀況：（單選題）
健康
存在感冒，發(fā)燒，咳嗽，胸悶等癥狀
Q7. 家庭成員身體狀況（單選題）
健康
存在感冒，發(fā)燒，咳嗽，胸悶等癥狀
Q8. 幼兒是否去過疫情防疫重要區(qū)域，是則寫明情況（單選題）
是
否
Q9. 家庭成員是否去過疫情防疫區(qū)域，是則寫明情況（單選題）
是
否
Q10. 幼兒最近14天是否接觸過疫情防疫重點(diǎn)地區(qū)高危人員，是則寫明情況（單選題）
是：
否
Q11. 家庭成員最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例？是則說明情況（單選題）
是
否
Q12. 目前是否在昨天填報(bào)城市，否請寫明城市及到達(dá)時(shí)間（單選題）
是
否
Q13. 目前所在城市：（填空題）
Q14. 填寫人姓名，與幼兒關(guān)系：（填空題）
