Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q3. 您的月收入情況（）（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 聯(lián)系電話：（同住家長其中一人的聯(lián)系方式）（填空題）

Q6. 今天的居住地址在：（選擇“順德區(qū)”的只填第5題；“非順德區(qū)”只填第6題）（單選題）

• 順德區(qū)

• 非順德區(qū)

Q7. 今天居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（填空題）

Q8. 今天居住的詳細地址（填空題）

Q9. 你今天的體溫（填空題）

Q10. 你今天的身體狀況：（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他癥狀

Q11. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州的人員密切接觸）（選擇“是”的才要填第10題，“否”則直接填第11題）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 接觸式詳細情況（指未到湖北、溫州，但與湖北、溫州人員有密切接觸的情況）（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)

• 性別

• 接觸地點

• 身體狀況

Q13. 同居住成員的情況（有多名同住人員則用“/”隔開）（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關(guān)系

• 身體狀況（良好、發(fā)燒、咳嗽、胸悶、其他

Q14. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（選擇“有”才填第13題，“無”則直接填第14題）（單選題）

• 有

• 無

Q15. 最后外出的具體情況（多項填空題）

• 外出的地點

• 返回時間

Q16. 目前的所在地是：（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內(nèi)

• 廣東省內(nèi)非佛山的其他城市

• 國內(nèi)其他?。ê郯呐_）

• 國外

• 浙江省溫州

Q17. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的填否）（選擇“是”才填寫16題，“否”則直接提交）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多項填空題）

• 隔離情況（居家隔離或集中隔離）

• 隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）

• 隔離地點

• 是否接受隔離告知書