Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址（填空題）
Q5. 你或家庭成員寒假期間是否接觸過有來自湖北的親戚朋友？（單選題）
是
否
Q6. 你或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？/疫區(qū)？（單選題）
是
否
Q7. 你或家庭成員是否有病例接觸史？（單選題）
是
否
Q8. 你或家庭成員是否發(fā)熱（超過37.3攝氏度為發(fā)熱）/咳嗽/氣喘/乏力？（單選題）
是
否
Q9. 你或家庭成員是否去看醫(yī)生？（單選題）
是
否
Q10. 籍貫（填空題）
Q11. 共同居住家庭成員人數(shù)（填空題）
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
