Q1. 您的學歷（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您每月收入范圍？（單選題）
Q4. 您孩子的姓名：（填空題）
Q5. 第一項（單選題）
表達/語言/溝通：
以下描述，做不到2分，部分做到1分，完全能做到0分
1.知道自己的名字
2.對“不”或“停止”的反應
3.能夠執(zhí)行部分指令
4.能夠一次表達一個字(不!、吃、水、等
5.能夠一次表達兩個字(不想、回家)
6.能夠一次表達三個詞組(要更多牛奶)
7.知曉10個或以上詞組
8.能夠使用4個或以上詞組造句
9.說明他/她的想要什么
10.會問有意義的問題
11.能圍繞一個話題進行有意義的表達
12.能夠連貫說幾個句子
13.基本能夠自由進行對話
14.能夠達到同齡人的溝通水平
Q6. 第一項表達，語言溝通總分：（填空題）
Q7. 第二項.（單選題）
社交能力：
以下描述：經(jīng)常2分；有時1分；沒有0分
1.閉鎖內(nèi)心-您不知道他心里在想什么
2.忽視他人
3.即使講的是自己，也對他人的談話漠不關(guān)心
4.不配合和抵觸
5.沒有目光交流
6.喜歡獨處
7.沒有感情表露
8.不理會父母
9.盡量避免與他人接觸
10.不會模仿
11.不喜歡被擁抱
12.不愿分享也不愿展示
13.不會揮手說“再見”
14.情緒差，不合群
15.任性
16.缺少朋友/伙伴
17.很少微笑
18.不顧及他人感受
19.不在乎別人是否喜歡自己
20.不在乎父母是否在身邊
Q8. 第二項社交能力總分：（填空題）
Q9. 第三項.感覺認知能力：以下描述：做不到2分；部分能做到1分；完全能做到0分（單選題）
1.知道別人叫自己的名字
2.會對稱贊做出回應
3.會看人和動物
4.能看懂圖片
5.會畫畫和涂鴉
6.會正確使用玩具
7.面部表情正常
8.能理解電視劇情或者卡通片劇情
9.能夠聽懂說明，例如，如何打開一個盒子
10.能夠發(fā)現(xiàn)周圍環(huán)境的改變，例如媽媽換發(fā)型了
11.危險感知
12.具備想象力
13.積極主動
14.自己穿衣服
15.好奇，感興趣
16.敢于冒險和探索
17.會自我調(diào)整，不浮躁
18.會去看別人正在看的東西
Q10. 第三項感覺認知能力總分：（填空題）
Q11. 第四項：多系統(tǒng)癥狀，以下情形的嚴重程度，沒有問題0分，輕微問題1分，中度問題2分，嚴重問題1分（單選題）
1.腹瀉
2.便秘
3.大便中有不消化食物/酸臭
4.打嗝/反酸/腹脹/腹痛
5.不明原因的極度開心
6.雙腿蹦/來回跑
7.集虎/恐懼/坐立不安
8.不高興/愛哭
9.喜歡大叫尖叫
10.頻繁激動或易激惹
11.多動
12.注意力不集中
13.挑食
14.進食過多/過少
15.過敏/風團/瘙癢/哮喘
16.入睡困難/早醒/頻繁翻身/夜間哭鬧
18.尿床/多尿
19.需要尿布/尿褲子
20.大便落在褲子上/需要尿布
21.傷害自己
22.傷害他人
23.具有破壞傾向
24.對聲音敏感
25.癲癇或抽動
26.強迫性語言
27.刻板行為
28.需求/偏好/興趣單一
29.對某事或某物或某話題沉迷
30.重復動作/自我刺激(瞥、搖晃等)
Q12. 第四項多系統(tǒng)癥狀總分：（填空題）
Q13. 您是孩子的主要帶養(yǎng)人嗎？（填空題）
