Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 班級（例如20XX班）：（填空題）
Q5. 學(xué)生學(xué)號：（填空題）
Q6. 學(xué)生身份證號碼：（填空題）
Q7. 學(xué)生體質(zhì)情況：（單選題）
良好
較弱
Q8. 家庭住址：（填空題）
Q9. 學(xué)生個人健康狀況：（單選題）
健康
患?。▊€人疾病史）
Q10. 個人疾病史（單選題）
先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病
冠心病家族史和嚴(yán)重心律失常
哮喘或嚴(yán)重支氣管炎
重大手術(shù)
血糖不穩(wěn)定或糖尿病
腦血管疾病和高血壓
肝炎
疝氣
精神或心理疾病
腎功能疾病
急慢性肺炎
甲亢
癲癇
肺結(jié)核
因先天性疾病或意外引起身體缺陷或殘疾
其他疾病
Q11. 其他疾病：（填空題）
Q12. 學(xué)生過敏史：（單選題）
是
否
Q13. 學(xué)生能否正常參加體育課體能鍛煉的課程：（單選題）
是
否
Q14. 關(guān)于學(xué)生個人健康情況給體育老師的建議和說明：（填空題）
Q15. 學(xué)生能否參加競技類劇烈體育活動（如運動會、各類體育賽事）：（單選題）
能
不能
Q16. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
