Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所教科目：（填空題）
Q5. 所教班級(jí)：（填空題）
Q6. 本人近20天的行程：（單選題）
一直在鄂爾多斯市內(nèi)
出過鄂爾多斯市，但還是內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)
出過內(nèi)蒙古自治區(qū)，但還是在國(guó)內(nèi)
出過國(guó)
Q7. 本人是否直接、間接接觸過疑似或新冠狀肺炎患者？（單選題）
是
否
Q8. 本人近20天是否有過發(fā)燒、咳嗽等新冠狀病毒癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 家屬近20天是否有發(fā)燒、咳嗽等新冠狀病毒癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 本人是否持有綠色健康碼？（單選題）
是
否
Q11. 家屬是否持有綠色健康碼？（單選題）
是
否
Q12. 本人是否每天都進(jìn)行了體溫檢測(cè)？（單選題）
是
否
Q13. 家里是否有體溫檢測(cè)工具？（單選題）
是
否
Q14. 本人是否對(duì)84消毒液過敏？（單選題）
是
否
Q15. 本人是否對(duì)口罩過敏?（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
