Q1. 您的學(xué)歷?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q3. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q8. 周圍人群(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址????(填空題)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸?(單選題)
是
否
Q15. 接觸時(shí)間(填空題)
Q16. 是否與北京返溫人員接觸(單選題)
是
否