Q1. 請問您的個人收入？（單選題）
Q2. 您的學歷（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 班級（小6班）（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 前一天晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫）
Q7. 今天早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請具體說明）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 14天內(nèi)是否湖北返回或途徑湖北（單選題）
有
無
Q19. 14天內(nèi)是否與境外人員接觸（單選題）
有
無
Q20. 有無外出瑞安（有，請寫出地點）（單選題）
有
無
Q21. 是否確認以上所填信息屬實，確認人（多選題）
是
否
確認人：
Q22. 您的地理位置：（填空題）
Q23. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
