Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 幼兒班級：（填空題）
Q4. 今日幼兒體溫（填空題）
Q5. 身體狀況（單選題）
正常
異常（發(fā)熱、腹瀉、乏力、干咳等）
Q6. 幼兒姓名：（填空題）
Q7. 是否接觸過湖北親屬或是從湖北返深的（如是，是哪天接觸湖北親屬或哪天從湖北返深的）（填空題）
Q8. 是否居家隔離、隔離開始的日期是（注：接待過湖北親屬或已從湖北返深的均要居家隔離）（填空題）
Q9. 家長姓名（填空題）
Q10. 今日填報(bào)信息與昨日信息有無變化（單選題）
有
沒有
Q11. 請選擇日期（填空題）
Q12. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
