Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
沒有
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))是否有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒（若有填寫8、9）（單選題）
有
無
Q10. 發(fā)生時間（填空題）
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（若有請?zhí)顚戭}11、12）（單選題）
是
否
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（若是請?zhí)顚戭}14）（單選題）
是
否
Q16. 接觸時間（填空題）
