Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生座位號(hào)（填空題）
Q6. 學(xué)生當(dāng)前的身體健康狀況是：（單選題）
良好
異常(發(fā)熱，體溫在37.3度以上)
異常(咳嗽)
異常(乏力)
異常(多種或其他癥狀)
Q7. 家庭成員當(dāng)前的身體健康狀況是：（單選題）
良好
異常(發(fā)熱，體溫在37.3度以上)
異常(咳嗽)
異常(乏力)
異常(多種或其他癥狀)
Q8. 學(xué)生近14天是否到達(dá)或途經(jīng)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）？（單選題）
否
是
Q9. 學(xué)生近14天是否接觸過“近14天出入過疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）”的人員？（單選題）
否
是
Q10. 學(xué)生近14天是否有接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）
否
是
Q11. 學(xué)生近7天是否到達(dá)或途經(jīng)以下城市？（單選題）
否
河南-南陽
河南-駐馬店
河南-信陽
江西-南昌
江西-九江
江西-上饒
湖南-岳陽
湖南-邵陽
湖南-婁底
安徽-阜陽
Q12. 你（學(xué)生本人）和家人以及親戚朋友是否有以下地區(qū)旅居史？（單選題）
否
日本
意大利
韓國
美國
伊朗
德國
法國
西班牙
英國
泰國
菲律賓
香港
澳門
臺(tái)灣
Q13. 同住的家庭成員近14天是否有以下情況？（多選題）
到達(dá)或途經(jīng)疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）
接觸過近14天出入過疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)）的人員
接觸過疑似病例/確診病例
疑似病例/確診病例
以上均無
Q14. 學(xué)生今天是否有乘坐長途公共交通工具？（單選題）
否
公共汽車
飛機(jī)
火車
其他
Q15. 學(xué)生當(dāng)前是否在東莞？（如不在東莞，請?zhí)顚懰诘?，如：廣東佛山）（單選題）
是
否
