Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
趙夢琪
高若涵
阮嘉琦
陳佳欣
夏晟睿
樊梓康
柏雨夢
劉浩軒
郭曼妮
賈明皓
陳海靈
王譚子灝
許昊楠
潘玉卿
蔡煦儒
張發(fā)晨
屈棽鈺
尹潤澤
張馨蕊
王奕菡
朱師博
楊昕雨
王子堯
趙涵宇
汪羽茜
胡辰熙
姚子欽
陳均豪
周恩澤
劉宸軒
張欣怡
衛(wèi)立天
何夢琪
閆荌
戚棋煒
何睿
孫晨蕊
胡文瀚
孫樂
史小龍
周熊玲
丁馬熤陽
周子悅
李彥宸
樊欣晨
孟厚玉
王雨晨
孫可馨
楊梓銘
沈惠欣
李惠軒
陳默
包晗昱
徐之正
王昱財
黃樂濤
代梓灝
Q4. 風(fēng)險級別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日 境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日有等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
