Q1. 年齡段：（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 您的子女是（單選題）
通學(xué)生
住宿生
Q5. 學(xué)生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q6. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱(誰(shuí)發(fā)熱)
感冒(誰(shuí)感冒)
咳嗽(誰(shuí)咳嗽)
其他
Q7. 共同居住家庭成員今日是否有人在14天內(nèi)從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
是（有則請(qǐng)?zhí)顚?xiě)何人、何地、何時(shí)返回）
否
Q8. 學(xué)生本人今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q9. 共同居住人員今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q10. 本人承諾上述內(nèi)容屬實(shí)，如有隱瞞不報(bào)，本人愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 填寫(xiě)人簽名：（填空題）
Q11. 非常感謝您的填寫(xiě)，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
