Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 監(jiān)測(cè)日期（填空題）
Q5. 目前所在城市（填空題）
Q6. 目前健康狀況（單選題）
健康
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他
Q7. 是否接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者？（單選題）
否
是
Q8. 近14天內(nèi)：是否（湖北省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣東省、吉林省、北京）旅居史或接觸史，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅居史；或接觸上述地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。（單選題）
否
是
Q9. 近14天內(nèi)：聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）（單選題）
否
是
Q10. 近14天內(nèi)：有境外旅居史或與境外回國(guó)人員接觸史。（單選題）
否
是
Q11. 近14天內(nèi)：人群密集接觸史、與讓人聚餐史（對(duì)接觸人群來(lái)源尚不明確且自身未做好防護(hù)）。（單選題）
否
是
Q12. 當(dāng)前健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
未申領(lǐng)
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
