Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 與幼兒同住家庭成員體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日與中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫“無”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期 ）（填空題）
Q14. 您的聯(lián)系方式（填空題）
