Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 請(qǐng)選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q3. 接受項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容（多選題）
入戶家訪
電訪
戶外面談
網(wǎng)絡(luò)媒介（qq郵件等）
活動(dòng)參與
Q4. 家庭類型（多選題）
孤寡
獨(dú)居
高齡
重病
空巢
低保低收
單親
其他
Q5. 經(jīng)濟(jì)狀況（單選題）
無收入
個(gè)人工資/退休金
配偶工資/退休金
政府救濟(jì)金
子女贍養(yǎng)
其他
Q6. 探訪照片3（填空題）
Q7. 監(jiān)護(hù)人/照顧者情況（單選題）
有照顧者
無照顧者
監(jiān)護(hù)人/親屬/照顧者的情況及表現(xiàn)
Q8. 親屬探望/電話慰問服務(wù)對(duì)象情況（注明頻率）（單選題）
沒有
經(jīng)常
偶爾
很少
Q9. 房屋居住類別（單選題）
電梯房
樓梯房
平房
其他
Q10. 房屋光線情況（單選題）
明亮
一般
暗淡，需開燈才能看清
Q11. 房屋通風(fēng)干燥情況（單選題）
良好干爽
一般
屋內(nèi)長(zhǎng)期有異味/空氣污濁/潮濕
Q12. 聽力情況（單選題）
無特殊問題
聽力模糊
左耳失聰
右耳失聰
雙耳失聰
其他情況
Q13. 語言情況（單選題）
無特殊問題
需要時(shí)間組織語句才表達(dá)
需要多次反復(fù)提問才能做回應(yīng)
無法表達(dá)
其他
Q14. 罹患疾?。▎芜x題）
沒有
有
其他
Q15. 自理能力?（單選題）
完全不能自理
完全自理
半自理
需要他人協(xié)助
其他
Q16. 心理狀況/ 情緒狀態(tài)（單選題）
樂觀
滿足
平和
孤獨(dú)
痛苦
哀傷
憤怒
其他:
Q17. 社交群體（多選題）
家人
親戚
朋友
工友
鄰里
其他
Q18. 社交活動(dòng)（多選題）
晨練
打麻將
唱歌
跳舞
飲茶
散步
看電視
聽收音
旅游
閱讀
學(xué)習(xí)
爬山
逛公園
聚會(huì)
社區(qū)活動(dòng)
其他（請(qǐng)注明）
Q19. 社區(qū)活動(dòng)情況（多選題）
經(jīng)常到社區(qū)活動(dòng)
偶爾到社區(qū)活動(dòng)
很少到社區(qū)活動(dòng)
從不參加社區(qū)活動(dòng)
Q20. 鄰里社交情況（多選題）
有固定且熟悉的鄰里朋友
沒有熟悉的鄰里朋友
其他
Q21. 關(guān)注社區(qū)問題（單選題）
垃圾分類問題
社區(qū)安全防范問題
社區(qū)車輛停放問題
舊樓無電梯上下樓梯不方便
其他
Q22. 期待可以提供的社區(qū)服務(wù)（多選題）
節(jié)假日慶生會(huì)活動(dòng)
社區(qū)小廣播
社區(qū)美食班
家政便民服務(wù)
社區(qū)大學(xué)堂
體育健身類
社區(qū)議事會(huì)
入戶探訪
其他
Q23. 探訪過程情況 （探訪過程有發(fā)生哪些特別的事情、近期身體情況?探訪對(duì)象表現(xiàn)，探訪時(shí)的情緒狀態(tài)，如開心、低落、滿足等;社工應(yīng)對(duì)等）（填空題）
Q24. 社工分析評(píng)估 如探訪過程有發(fā)生哪些特別的事情?長(zhǎng)者表現(xiàn)如何?他有哪些需求等，你認(rèn)為下次探訪時(shí)需要特別處理哪些情況?服務(wù)對(duì)象的特殊愿望（如“我想做……”、 “我想要……”、“我想去……”、“我想見……”）;（填空題）
Q25. 探訪照片1（填空題）
Q26. 探訪照片2（填空題）
Q27. 居住狀況（多選題）
獨(dú)居
和配偶同住
和子女同住
和父母同住
和親戚同住
其他
Q28. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
