Q1. 您在職的職位是：（單選題）

Q2. 您家庭月收入是？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q4. 今日自測(cè)腋溫（填空題）

Q5. 幼兒姓名（單選題）

• 江瀟杋

• 吳佳淇

• 賀馨澤.

• 張子桐

• 劉欣玥

• 史濟(jì)睿

• 黃心愛(ài)

• 郭一伊

• 余瑾熙

• 陳怡林

• 楊梓彤

• 陳佳禾

• 桂蕓熙

• 宋言梓桐

• 胡余越

• 黃心怡

• 張浩然

• 張佳樂(lè)

• 倪安冉.

• 姜博文

• 余果

• 陳嘉陽(yáng)

• 孔維軒

• 余沐宸

• 房成翰

• 童子杰

• 吳曜晨

• 李耀銘

• 孟祥宇

• 何煥龍

• 黃俊業(yè).

• 李宇航

• 張俊杰

• 肖逸林

Q6. 今日是否入園（單選題）

• 是

• 否

Q7. 需要老師特別關(guān)注：（寫(xiě)上孩子姓名，方便教師查閱）（填空題）

Q8. 今日或前一日，幼兒身體狀況自查（多選題）

• 健康

• 咳嗽

• 腹瀉

• 自述不舒服，胃口不佳

• 流鼻涕

• 發(fā)燒

• 其他

Q9. 本人近14天有無(wú)去過(guò)境外、高中分險(xiǎn)地區(qū)（或近期有過(guò)確診病例的地區(qū)）（單選題）

• 無(wú)

• 有

Q10. 本人家屬近14天有無(wú)去過(guò)境外、國(guó)內(nèi)高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（或近期有過(guò)確診病例的地區(qū)）（單選題）

• 否

• 是

Q11. 本人近14天有無(wú)接觸過(guò)境外、國(guó)內(nèi)高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人群，或近期有過(guò)確診病例的地區(qū)（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q12. 本人家屬，含共同生活的親屬，近14天有無(wú)接觸過(guò)境外、國(guó)內(nèi)高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或近期有過(guò)確診病例的地區(qū)的人群（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）

• 否

• 是

Q13. 請(qǐng)上傳圖片：管理家庭成員（幼兒）注：安康碼截圖，不是孩子照片（填空題）

Q14. 無(wú)安康碼請(qǐng)說(shuō)明原因（填空題）

Q15. 請(qǐng)上傳圖片：假期通信大數(shù)據(jù)行程卡截圖（填空題）

Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）